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国家医保局：12月底前将50种易倒卖医保药品纳入智能监管
2025年11月05日 11:38:49
来源：化工仪器网 点击量：4011
国家医保局近日发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，打击医保药品倒卖回流等骗保行为，筑牢医保基金安全防线。
国家医保局近日发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》(以下简称“通知”)，明确通过分阶段、精准化的智能监管改革，打击医保药品倒卖回流等骗保行为，筑牢医保基金安全防线。这一改革依托全国统一医保信息平台构建全链条防控体系，标志着我国医保监管进入算法驱动的智能治理新阶段。
通知表示，2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区需将至少50种重点监测、易发生倒卖回流的医保药品纳入监管范围；2026年6月底前，监管覆盖范围将扩展至全国各省(区、市)及新疆生产建设兵团，纳入药品数量不少于100种；2026年12月底前，实现对所有重点监测药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的监管规则与工作机制。
依托全国统一医保信息平台，医保部门将整合医保结算数据、药品追溯码、参保人购药轨迹等多元信息，构建大数据分析模型，通过药品最小包装单元的唯一追溯码锁定异常线索，当同一追溯码出现重复扫码、跨区域流转等情况时，系统可即时捕捉预警。同时建立健全筛查预警规则，将分析结果精准推送至定点医药机构，实现监管关口前移，形成"事前提醒、事中审核、事后追溯"的全链条防控闭环。
监管将精准聚焦三类重点药品、三种异常行为和三类关键主体，实现靶向治理。
在药品层面，重点监测三类品种：一是医保基金违法违规案件中高频涉及的药品；二是统筹基金支付金额高、排名靠前且支出异常增长的药品；三是倒卖需求旺盛、获利空间大的药品，国家医保局将同步梳理参考清单供各地使用。
在行为层面，紧盯无正当理由超临床范围购药、病情稳定情况下跨机构重复购药、频繁购药及冒名购药等三类异常情形。
在主体层面，将涉嫌转卖药品的参保人员、超量开药集中的定点医药机构及科室、协助诱导违规开药的医务人员列为重点监管对象。
此次监管改革坚持"精准打击与保障民生并重"的原则，充分兼顾临床诊疗实际。通知明确要求严格区分群众合理用药需求与骗保行为，对确因诊疗需要的超量开药、出差旅行等合理备药需求放宽限制，对慢性病长期处方的数量和金额不作限制。这种弹性设计依托智能系统对临床场景的动态适配能力，通过大数据分析精准识别正常用药与违规套药行为，既避免"一刀切"影响民生，又确保打击骗保精准有力。
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