3、讨论
败血症和糖尿病都是常见的疾病,好发于老年人 ,随着人口的老龄化 ,其发生率也是逐年上升 ,给社会和医疗带来了沉重的负担。本组患者占我科收治的糖尿病总人数的2.2%（24/1090） ,患者年龄大 ,符合糖尿病和感染性疾病在老年人中常见的特点;女性更多见 ,与国内多家报道相符。
细菌性败血症与真菌性败血症不同症状上 ,发热程度多为高热 ,部分患者可无发热。热型上 ,典型的驰张热已不常见 ,取而代之的热型是间歇热和不规则热。伴随症状上常有寒战。血白细胞计数常升高,中性粒细胞比率也会上升。临床症状常不典型,因此 ,在临床上对怀疑有感染的糖尿病患者 ,要多考虑败血症的可能性 ,尽可能在抗生素应用之前进行多次的血培养检查。
院外获得性感染中,病原菌以革兰阳性球菌更常见。本组患者均为糖尿病患者 ,革兰阴性杆菌相对于革兰阳性球菌略多见 ,肺炎克雷杆菌、大肠埃希菌是zui常见的病原菌。弱致病力的细菌和正常菌 ,如人葡萄球菌 ,也可成为糖尿病患者败血症的致病菌。
糖尿病患者易并发感染性疾病。与非糖尿病患者相比,糖尿病患者并发感染性疾病的风险增加21% ,因感染而住院的风险增加117% ,因感染性疾病而死亡的风险增加92%。重症疾病本身也会加重高血糖 ,包括那些以前从未诊断过糖尿病的患者。本组患者入院时的糖化血红蛋白平均数为9.55% ,入院时的平均血糖显著高于根据此糖化血红蛋白计算出的预计值。提示败血症常发生在血糖控制不良的患者 ,而感染会导致血糖进一步的升高,并且能诱发急性并发症,如糖尿病酮症或酮症酸中毒。
高血糖,哪怕是短期的高血糖 ,会导致免疫功能下降,伤口愈合延迟 ,术后感染 ,总体预后差。对合并2型糖尿病的败血症患者,糖化血红蛋白是其死亡率和住院时间的一个独立的预测因素。严格地控制血糖能有利于疾病的控制与良好的预后。但zui近也有争论。目前建议将血糖控制在8.3mmol/L以下,但是,即使在ICU 进行胰岛素强化治疗也很难将血糖控制到接近正常的水平,在内分泌科普通病房,在感染的患者将血糖控制到接近正常的水平是很困难的。本组患者虽经过胰岛素强化降糖 ,但血糖水平也未接近正常,而是在可接受的范围之内,患者大多预后良,可能因为本组患者是院外获得性感染,败血症不是非常严重并在*时间考虑到败血症的可能,积极的抗感染支持治疗有关。
长期血糖控制不良的糖尿病患者尤其是老年女性患者,发生败血症的可能性较大,应提高警惕,常伴有高热,热型常见间歇热和不规则热,常伴随有寒战。常来源于尿道、肺内和皮肤,革兰阴性杆菌略多,主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,革兰阳性球菌中人葡萄球菌较常见。并发败血症会导致血糖进一步升高,并诱发急性并发症。及早考虑到败血症的可能性 ,积极抗感染的同时需要更好地控制血糖, 也利于改善预后。