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美国化学安全与危险调查委员会关于杜邦事件调查报告

阅读:552        发布时间:2021-05-14
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    弘伟科技发展有限公司

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2010年1月22日至23日,西弗吉尼亚州贝尔市的杜邦工厂发生了三起涉及甲基氯气,发烟硫酸和光气释放的单独事故,引发了外部应急机构的通报。涉及释放光气的事件导致一名工人在储存和使用光气瓶的区域执行例行工作时致命地暴露。当工厂的分布式控制系统监视器上响起警报时,操作员发现了第一起事故,即甲基氯的释放。他们确认已经发生释放,并且氯甲烷正在排放到大气中。

评估释放量的管理人员估计,在过去5天内可能释放了2,000多磅的氯甲烷。

第二件事是发烟气释放,这是第二次事件,发生于2010年1月23日。工人发现高架的发烟气采样管中有一个泄漏,该泄漏使发烟的发烟气逃逸到大气中。该工厂的消防队被召唤,并穿上适当的个人防护设备后,关闭了一个阀门,该阀门在发现泄漏后约一个小时就将其阻止。没有受伤发生,但是该工厂致电百丽志愿者消防部门提供协助。

第三件事是光气的释放,发生在当天晚些时候,当时用于将光气从1吨钢瓶转移到一个过程的软管发生灾难性的故障,并在检查光气瓶重量时向工人喷了脸。该员工在暴露时独自一人,得到了同事的帮助,他们立即响应了他的求救电话。该工厂职业卫生护士的初步评估表明,该工人在送往医院进行观察和治疗之前没有暴露的症状。与光气接触文献中的信息一致,他到医院后出现症状延迟发作,第二天病情恶化。他于第二天晚上因暴露而死亡。

与紧急事件通知和响应相关的通信是其中两个事件中的一个问题,在进行调查时得到了解决。
应委员会的要求,美国化学安全与危险调查委员会(CSB)调查小组检查了由于严重性和潜在更大后果而在百丽发生的所有三起事故,并研究了在杜邦工厂如何以及为何发生这些事故。 

杜邦在健康与安全实践的发展中保持领导的地位,并制定合理,受人尊敬且广泛使用的安全实践指南。有了这样的声誉,公务员事务局有兴趣检查百丽工厂的条件,这些条件导致对公司过去所拥有的更高绩效标准的遵守下降。

4.1.2.3

光气指示器牌贝儿工厂的安全程序要求SLM单元中的所有人员(操作员,承包商,管理人员)和访客在进入之前必须从SLM控制室签署日志表并从SLM控制室获取光气指示器牌并佩戴光气
呼吸区的指示标志。

在SLM单元中可以使用两种类型的光气指示符牌。
对于不涉及空气供应的工作任务,工作人员将SafeAir®系统光气牌(Morphix Technologies)夹在呼吸区域附近的FRC的衣领或口袋上。光气牌从白色变为粉红色或红色,以指示剂量,浓度或暴露时间。除光气牌外,SafeAir系统还使用颜色比较器转轮来检测暴露剂量和光气的存在量(0.9至100 ppm-min)

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